O I64 descreve o AVC não especificado como hemorrágico ou isquêmico, e o I63.9 descreve o infarto cerebral não especificado. Quando o exame de imagem define o tipo, o código deve ser o do tipo, e não o genérico. Depois da alta, as consequências do AVC passam a ser registradas com códigos de sequela, da categoria I69.

Cada fase da doença tem um código diferente, e essa distinção importa para o prontuário, para o atestado e para a reabilitação. Veja as páginas do CID I64, do CID I63.9 e do CID I69 (sequelas) no Guia CID.

I64 × I63 × I61

O I64 é o código para o momento em que o tipo do AVC ainda não foi definido, e ele deve ser substituído quando a imagem esclarece. No pronto-socorro, o paciente chega com déficit neurológico agudo e o registro inicial pode ser genérico. Assim que a tomografia ou a ressonância definir o tipo, o código deve ser atualizado.

A sequela usa I69

A categoria I69 registra as sequelas de doença cerebrovascular, e ela é usada quando o paciente já passou da fase aguda e tem déficits persistentes. O código de sequela informa qual doença causou o déficit, como infarto cerebral ou hemorragia intracerebral, e é combinado com o código que descreve o déficit em si.

• o I69 indica a causa da sequela, como um AVC anterior;
• o déficit, como hemiplegia (G81) ou afasia, é registrado em código próprio;
• não se usa I64 ou I63 para o paciente que já teve alta e está em reabilitação, pois o episódio agudo passou.

Essa separação é importante porque o código agudo descreve um evento que já terminou, e manter I64 no acompanhamento pode gerar erro de registro.

Atestado e reabilitação

No acompanhamento pós-AVC, o CID aparece em documentos de afastamento, em pedidos de reabilitação e em solicitações de órteses e de outros recursos. O código usado deve corresponder à fase em que o paciente se encontra.

Na reabilitação, a documentação da funcionalidade é tão importante quanto o código: força, marcha, fala, cognição e independência nas atividades diárias. Se o serviço usar códigos de cuidado com reabilitação (categoria Z50), confirme com o faturamento como combiná-los ao I69. Para o atestado, lembre que a inclusão do CID depende da autorização do paciente.

O que documentar

• Início e tempo de evolução
  Hora de início dos sintomas ou última vez em que o paciente foi visto bem, e o tempo até o atendimento.
• Exame de imagem
  Tipo de exame, data e o achado, que definem se o AVC é isquêmico ou hemorrágico.
• Déficits neurológicos
  Descrição dos déficits no exame físico e a evolução ao longo dos dias.
• Plano de reabilitação
  Terapias em curso e metas funcionais, que sustentam os documentos posteriores.

Como a fase do AVC define o código

O mesmo paciente pode passar por três fases em meses, e o código de cada fase deve refletir o momento do cuidado. Uma sequência simples para a equipe:

• Fase aguda
  Início dos sintomas e atendimento de urgência. Usa I64 até a imagem definir o tipo, e depois I63 ou I61.
• Internação e alta
  O diagnóstico principal continua sendo o do AVC. Documente as complicações que surgirem durante a internação.
• Reabilitação
  O paciente tem déficits persistentes. O registro passa a usar I69 e o código do déficit.
• Prevenção secundária
  Acompanhamento dos fatores de risco, como hipertensão e diabetes, cada um com seu código.

Manter o código de fase aguda depois da alta é um erro frequente, porque o histórico fica mais fácil de copiar do que de atualizar. Uma revisão do código a cada mudança de fase evita essa distorção e mantém o prontuário coerente com a situação clínica real do paciente.

Perguntas frequentes

Respostas diretas para as dúvidas mais comuns sobre CID de AVC.