Use M54.5 para dor lombar baixa sem causa específica, M54.4 para lumbago com ciática e M51.1 quando há radiculopatia por transtorno de disco lombar. A pergunta que define o código é se há irradiação com comprometimento de raiz nervosa.

A lombalgia é uma das queixas mais frequentes em consultório e pronto atendimento, e por isso a que mais gera dúvidas de registro. Este guia mostra a diferença entre os códigos e os sinais de alarme que mudam a investigação.

M54.5, M54.4 e M51.1: comparação

Quando a dor é inespecífica

A lombalgia inespecífica é aquela em que a avaliação não identifica uma causa estrutural específica, e é o cenário mais comum. O M54.5 descreve esse quadro e não significa que o problema é leve: apenas que não há diagnóstico anatômico definido. Se durante o seguimento surgir uma causa, o registro deve ser atualizado.

Radiculopatia e hérnia discal

O M51.1 exige duas coisas no prontuário: quadro de radiculopatia e relação com doença discal lombar. Irradiação, alterações de sensibilidade, déficit motor ou reflexos alterados na distribuição de uma raiz sustentam o código. A imagem ajuda, mas o quadro clínico é o que define a conduta. A presença de hérnia em exame de imagem, sem correlação clínica, não é suficiente por si só.

Para outros diagnósticos da região, consulte o guia musculoesquelético.

Sinais de alarme que mudam a conduta

A presença de sinais de alarme (red flags) muda a investigação e pode mudar o diagnóstico registrado.

• Trauma significativo ou osteoporose
  Suspeita de fratura, especialmente em quem tem fragilidade óssea ou uso prolongado de corticoide.
• Febre, imunossupressão ou uso de drogas injetáveis
  Sugerem infecção da coluna e exigem investigação.
• Antecedente de câncer ou perda de peso inexplicada
  Levantam suspeita de lesão secundária.
• Dor noturna ou em repouso, sem alívio
  Padrão que foge do mecânico e pede investigação.
• Déficit neurológico progressivo ou sintomas de cauda equina
  Retenção urinária, anestesia em sela e fraqueza bilateral são emergência.

Exemplos de registro

Quatro situações mostram como o quadro clínico decide o código.

• Dor após esforço, sem irradiação e exame neurológico normal
  Dor lombar baixa sem causa específica: M54.5.
• Dor lombar irradiada para a face posterior da coxa e da perna
  Lumbago com ciática: M54.4. Se a radiculopatia por doença discal estiver sustentada, considere o M51.1.
• Dor lombar com formigamento em dermátomo e fraqueza de dorsiflexão do pé, com hérnia correlata na imagem
  Transtorno de disco com radiculopatia: M51.1.
• Dor lombar em paciente com antecedente de câncer e perda de peso
  O registro de dor lombar descreve o sintoma. O diagnóstico virá da investigação e deve substituir o código quando existir.

Um cuidado com a linguagem: ciática, lombalgia e dor lombar irradiada não são sinônimos. Ciática é a dor no trajeto do nervo ciático e tem código próprio (M54.3).

O que documentar na avaliação da dor lombar

Na lombalgia, o registro clínico é o que separa a dor inespecífica do quadro que exige investigação. Vale documentar sempre:

• tempo de evolução e fator desencadeante, se houver;
• presença de irradiação e seu trajeto;
• achados neurológicos, como déficit motor, alteração de sensibilidade e de reflexos;
• sinais de alerta pesquisados, incluindo alterações esfincterianas e antecedentes relevantes;
• limitação funcional e impacto no trabalho.

Sem sinais de alerta e sem irradiação com correlação, a dor lombar inespecífica é coerente. Com sinais de radiculopatia e exame de imagem compatível, o código do disco intervertebral pode ser considerado. Em ambos os casos, o registro deve refletir o que foi encontrado.

Perguntas frequentes

Respostas diretas para as dúvidas mais comuns sobre CID de lombalgia.