O N23 (cólica nefrética não especificada) registra a dor da cólica renal quando o cálculo ainda não foi confirmado, e o N20.0 (calculose do rim) passa a valer quando o exame mostra a pedra. Se o cálculo obstrui a via urinária e há dilatação, a hidronefrose com obstrução por cálculo tem outro código, o N13.2.

A dor da cólica é intensa e leva muitos pacientes ao pronto-socorro, onde o registro costuma ser feito antes do resultado dos exames. Veja as páginas do CID N23, do CID N20.0 e do CID N13.2 (hidronefrose) no Guia CID.

N23 × N20.0

A cólica é o sintoma, e o cálculo é a causa, e o registro deve acompanhar o que a avaliação mostrou. Enquanto o exame de imagem não foi feito ou não confirmou o cálculo, o N23 é coerente. Depois da confirmação, o código de calculose, com a localização, descreve melhor o quadro.

Hidronefrose muda a conduta e o código

Quando o cálculo obstrui o fluxo da urina e o sistema coletor se dilata, o quadro passa a ser hidronefrose com obstrução, e o N13.2 descreve essa situação. A presença de hidronefrose é um dado importante para a decisão sobre a conduta e o seguimento, e o exame de imagem é o que a define.

• registre o exame que mostrou a dilatação, com data e descrição;
• anote a localização e o tamanho do cálculo, quando descritos no laudo;
• documente sinais de infecção, que mudam a gravidade e a urgência do caso;
• registre a função renal, quando avaliada, principalmente em rim único ou doença renal prévia.

Quando a obstrução vem acompanhada de infecção, o quadro é uma urgência urológica, e o registro deve refletir isso. Veja o N13.2 no Guia CID para conferir a descrição.

Urgência × ambulatório

O código muda conforme o cenário de atendimento, mas a decisão entre urgência e ambulatório depende da gravidade, e não do código. No pronto-socorro, o paciente com dor intensa recebe analgesia e avaliação, e o N23 é frequente no primeiro registro. No ambulatório, com exame em mãos, o código de calculose é o mais adequado.

São sinais que pedem atenção imediata: febre, dor incontrolável, vômitos persistentes, rim único e alteração de função renal. Nesses casos, o registro dos achados é tão importante quanto o código. A conduta e o seguimento com o urologista seguem as diretrizes da especialidade.

O que documentar

• Característica da dor
  Início, localização, irradiação e intensidade, com sintomas urinários e gastrointestinais associados.
• Exames realizados
  Urina, função renal e exame de imagem, com data e resultado de cada um.
• Sinais de gravidade
  Febre, sinais de infecção, dor refratária e condições que aumentam o risco.
• Conduta e seguimento
  Analgesia, orientações, plano de retorno e encaminhamento ao urologista.

Como conduzir o registro do episódio à consulta ambulatorial

O paciente que passa pelo pronto-socorro com cólica renal costuma seguir para acompanhamento ambulatorial, e o registro do episódio é a base dessa continuidade. Para facilitar a transição, o prontuário deve trazer:

• o diagnóstico da alta, com o código coerente com o exame realizado;
• o resultado dos exames de imagem e de laboratório, com data;
• a medicação prescrita e as orientações sobre hidratação e sinais de retorno;
• o encaminhamento ao urologista, quando indicado;
• a orientação sobre a coleta de exames de seguimento.

No ambulatório, o urologista pode complementar a investigação para entender a causa da formação do cálculo e reduzir o risco de novos episódios. O código de calculose, com a localização do cálculo, é o que melhor acompanha o paciente nessa fase. Se o cálculo foi eliminado e o paciente ficou sem sintomas, o registro deve refletir a resolução do episódio, e não manter o código como se o quadro continuasse ativo.

Em pacientes com episódios recorrentes, o histórico de cálculos anteriores e os exames metabólicos feitos devem constar no prontuário.

Perguntas frequentes

Respostas diretas para as dúvidas mais comuns sobre CID de cólica renal e cálculo renal.